T.C. ANKARA BÜYÜKŞEHİR BELEDİYESİ
Alzheimer Sosyal Yaşam Merkezi Ön Başvuru Formu
Bu formda doldurulan bilgiler hastaya ait olmalıdır.
Alzheimer Sosyal Yaşam Merkezi Ön Başvuru Formu
T.C. KİMLİK NO.
ADI SOYADI
DOĞUM TARİHİ
Sorgula
Adres Bilgileriniz
İlçe
Mahalle
Cadde/Sokak
No:
1- Hastamızın; 1. ve ya 2. evre olduğunu gösteren raporu
2- Tansiyon hastalığı var mı?
Evet
Hayır
3- Şeker hastalığı var mı?
Evet
Hayır
4-Başka kronik hastalığı var mı? Varsa yazınız.
5-Bulaşıcı hastalığı var mı? Varsa yazınız.
6- İlaçlarını yalnız alabiliyor mu?
Evet
Hayır
7- Yalnız yürüyüş yapabilir mi?
Evet
Hayır
8- Uyku problemi var mı?
Evet
Hayır
9- Sigara kullanıyor mu?
Evet
Hayır
10- Banyo/Tuvalet ihtiyacını yardımsız giderebiliyor mu?
Evet
Hayır
11- İdrar ve büyük abdest kaçırması oluyor mu?
Evet
Hayır
12- Yemeğini yardımsız yiyebiliyor mu?
Evet
Hayır
13- Hasta bakıcısı veya yardımcısı var mı?
Evet
Hayır
14- İletişim kurmakta zorlanıyor mu?
Evet
Hayır
15- Bilgisayar kullanabiliyor mu?
Evet
Hayır
16- Cep telefonu kullanabiliyor mu?
Evet
Hayır
17- Müzikle ilgisi var mı?
Evet
Hayır
18-Hobileri ve keyifle uğraştığı işler nelerdir?
19- Kitap okuyor mu?
Evet
Hayır
İletişim Bilgileriniz
Telefona 4 haneli doğrulama kodu gelecektir. Telefon doğrulandıktan sonra 'KAYDET' butonu gelecek ve başvurunuzu tamamlayabileceksiniz.
Cep Telefonu
(Zorunlu alan.)
Doğrula
Yakınınızın Telefon Numarası
(Yakınınıza ait telefon numarası alanı zorunlu değildir.)
KVKK Açık rıza metinini ve uyarı metinini okudum, onaylıyorum.
Açık rıza metini ve uyarı metinini okumak için tıklayınız.